北京大學(xué)生醫(yī)保政策

北京大學(xué)生醫(yī)保新政1

社區(qū)可執(zhí)行大醫(yī)院藥品報銷范圍

目前，北京市醫(yī)保大醫(yī)院藥品報銷執(zhí)行《基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種，社區(qū)藥品報銷品種為1435種。今日起，北京市統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報銷范圍，醫(yī)保患者到社區(qū)等基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，均可以執(zhí)行大醫(yī)院的藥品報銷范圍，大醫(yī)院使用的藥品在社區(qū)都可以使用和報銷。

北京大學(xué)生醫(yī)保新政2

參保職工在社區(qū)就醫(yī)門診報銷達(dá)90%

在醫(yī)保報銷上，北京市將進(jìn)一步加大在社區(qū)就醫(yī)的傾斜力度，全力保障參保人員在社區(qū)就醫(yī)用藥需求，減輕個人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。據(jù)介紹，目前，本市參保職工在大醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用報銷比例為70%，如果參保人員到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診報銷比例可達(dá)到90%。

市人社局介紹了一個真實(shí)的案例，職工王女士患糖尿病多年，長期服用的一種降糖藥每年藥費(fèi)5200元。在三級醫(yī)院報銷的比例是70%，個人負(fù)擔(dān)1560元。如果王女士在社區(qū)就醫(yī)用這種藥，個人負(fù)擔(dān)只有520元，每年就可以節(jié)省1040元。

北京大學(xué)生醫(yī)保新政3

4類慢性病患者可開2個月長處方

對于患慢性病需要長期用藥的，此次北京醫(yī)保政策也作出調(diào)整。對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這四類慢性疾病患者，符合病情穩(wěn)定、長期服用同一類藥物等條件的，衛(wèi)生計(jì)生部門明確社區(qū)醫(yī)生可以按照慢性病管理的有關(guān)要求，開具不超過2個月量的常用藥品。符合上述要求的長處方藥品費(fèi)用，醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷。

市民李先生患糖尿病已經(jīng)5年了，過去，他在醫(yī)院開降糖藥一次只能開一個月。他昨日得到消息后第一時間向新京報記者反映，他咨詢了常常給他開降糖藥的醫(yī)院，他用的藥是否可以從今日開始一次開2個月。“醫(yī)生跟我說，還沒有得到消息。”李先生說。

對此，有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，從12月1日起，第一批4種慢性病的用藥在北京市能夠?qū)崿F(xiàn)長處方，使患這4種病的市民少跑腿，“選擇這4種病是根據(jù)老百姓的用藥需求決定的，未來還將會有更多的慢性病加入長處方報銷范圍。”

北京大學(xué)生醫(yī)保新政4

家庭病床納入醫(yī)保報銷起付線降50%

年，北京市衛(wèi)生計(jì)生部門出臺了開展居家上門醫(yī)療服務(wù)的通知，表示可通過巡診等方式開展居家上門醫(yī)療服務(wù)。為保障上門巡診工作的順利落實(shí)，方便百姓就醫(yī)，北京市醫(yī)保部門明確，居家上門醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保規(guī)定的，由醫(yī)?；鹩枰詧箐N。同時，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提出要求，要為參保人員做好醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。

此外，北京市社區(qū)家庭病床醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)保報銷范圍，起付線預(yù)計(jì)可降低50%，由1300元降低至650元。治療性家庭病床可以轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或大醫(yī)院，大醫(yī)院也可下轉(zhuǎn)到家庭病床，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，并視為連續(xù)住院。老年人家庭病床轉(zhuǎn)出至醫(yī)院的，只收取家庭病床起付線650元，不再重新計(jì)算轉(zhuǎn)入醫(yī)院后的住院起付線。由大醫(yī)院轉(zhuǎn)至家庭病床的也不再重計(jì)家庭病床起付線。

一個結(jié)算周期內(nèi)轉(zhuǎn)院不再重計(jì)起付線

按照政策，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院治療時，因病情需要，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷。住院期間需轉(zhuǎn)診的，由主管醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)單》，轉(zhuǎn)出后24小時內(nèi)辦理入院手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用按連續(xù)住院計(jì)算，在一個結(jié)算周期內(nèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再重新計(jì)算起付線。

北京市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，門診就醫(yī)時需轉(zhuǎn)診的，由醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)單》，在轉(zhuǎn)診期限內(nèi)轉(zhuǎn)往其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保均按規(guī)定納入報銷。這里轉(zhuǎn)診不局限于本人選定的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，而是由醫(yī)師在北京市所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后均可按政策報銷。

“如果對于某一類疾病，醫(yī)師認(rèn)為需要轉(zhuǎn)院到外地的，按程序進(jìn)行轉(zhuǎn)診后，北京的參保人員到外地醫(yī)院治療，同樣享受北京的醫(yī)保報銷政策。”這位負(fù)責(zé)人說。

關(guān)于北京大學(xué)生醫(yī)保的回應(yīng)

1、許多藥社區(qū)買不到怎么辦?

社區(qū)可按用藥需求匹配大醫(yī)院

對于北京市統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報銷范圍，同樣的藥品報銷范圍，社區(qū)門診還能比醫(yī)院門診報銷比例更多，按照政策設(shè)計(jì)者的意圖，這將既方便老百姓就醫(yī)用藥，又為參保者省錢。然而，新京報記者昨日下午在海淀區(qū)曙光街道某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站探訪時發(fā)現(xiàn)，有居民反映，許多在醫(yī)院可以開出的藥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站卻常常買不到。

社區(qū)居民小周告訴記者，她前幾天剛做完一個口腔小手術(shù)，術(shù)后醫(yī)師推薦他使用一種進(jìn)口的抗生素藥品進(jìn)行消炎。這種藥是德國生產(chǎn)的，售價在80元左右。“我到社區(qū)來問，消炎藥里沒有這樣的藥，社區(qū)的大夫推薦我使用國產(chǎn)的左氧氟沙星進(jìn)行消炎。但我怕消炎效果不好。”小周說。

類似小周這樣的情況還不少。居民劉大爺患糖尿病多年，他告訴記者，自己在醫(yī)院開的降糖藥，社區(qū)都不常見，要買藥還得到醫(yī)院購買。“報銷一致，也希望藥品能夠配齊備。真能這樣，錢少花了，還能在小區(qū)里拿到藥，這樣才是真正方便我們用藥。”劉大爺說。

對于這類情況，北京市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這是由于大醫(yī)院和社區(qū)在招標(biāo)采購上的區(qū)別。“在醫(yī)保藥品目錄下，醫(yī)院使用的一個通用名的藥品可以有最多8個品牌，而在社區(qū)最多只有3個廠家。而醫(yī)院和社區(qū)采購藥品的渠道又不一樣，這就造成了同樣的藥，醫(yī)院和社區(qū)的品牌不一樣。”這位負(fù)責(zé)人說，這也與居民的用藥習(xí)慣有關(guān)。尤其是對于糖尿病這樣的慢性病，在醫(yī)院開了處方后，長期服用某種品牌的藥品，社區(qū)不一定能滿足。他表示，未來社區(qū)將可以根據(jù)需要采購相關(guān)品牌的藥品，滿足群眾的用藥需求，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照用藥需求和大醫(yī)院匹配。

2、如何防范騙取醫(yī)保報銷行為?

大數(shù)據(jù)分析加大查處違規(guī)用藥

北京市人社局副局長王明山昨日介紹，北京市集中推出這幾項(xiàng)醫(yī)保新政，一方面是為了方便群眾就醫(yī)用藥;另一方面，也是從分級診療的需要出發(fā)，加大對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，把病人留在基層。

“實(shí)際上，大醫(yī)院的病人多，醫(yī)生對某一個病人的了解往往不如社區(qū)，尤其是慢性病人的治療。社區(qū)醫(yī)生能夠更熟悉病人的情況，相對的診療時間也更長，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個方面的政策上下工夫，就能有效地推動分級診療的落實(shí)。”王明山表示。

此外，他還介紹，新政實(shí)施后，勢必會增加基本醫(yī)?；鸬闹С?。未來北京市人社局將加大對違法違規(guī)醫(yī)療行為的監(jiān)督查處，用大數(shù)據(jù)分析，加大對基金使用的監(jiān)管，確?；鸢踩?。“我們過去在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)一些騙取醫(yī)保報銷的行為。”北京市人社局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，有的處方里，大棗就開出了一斤;還有的社區(qū)枸杞一年要用1.2噸，這就是明顯的違規(guī)用藥行為。

十件有關(guān)醫(yī)保改革的事情你必須知道

1、覆蓋哪些人群?

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2、將提高個人繳費(fèi)比重。

現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

逐步建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。

3、如何籌資?

堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。

4、籌資標(biāo)準(zhǔn)如何確定?

各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

5、保障待遇如何均衡?

遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

6、住院后，醫(yī)?？梢灾Ц抖嗌?

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

7、醫(yī)保基金如何管理?

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。

8、明確醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。

遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。同時，完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動態(tài)調(diào)整。

9、醫(yī)保支付方式有哪些?

系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

10、北京大學(xué)生醫(yī)保何時開始實(shí)施?

各省(區(qū)、市)要于年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于年12月底前出臺具體實(shí)施方案。