統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
年統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策如下
據(jù)介紹，整合完成后，廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。建立籌資與保障待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。整合并軌后，還將按照國家有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。同時(shí)將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)行全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)“一卡通”。此外，還將通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。
目前，廣西整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正處于整合交接階段，各級政府及有關(guān)部門正按照工作方案規(guī)定的責(zé)任分工，上下聯(lián)動(dòng)、協(xié)同推進(jìn)，爭取明年1月起開始實(shí)行全自治區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見
(桂政發(fā)〔〕53號)
各市、縣人民政府,自治區(qū)人民政府各組成部門、各直屬機(jī)構(gòu):
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔〕3號)的精神,按照自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府的工作部署,在總結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合我區(qū)實(shí)際,現(xiàn)就整合建立全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度提出如下實(shí)施意見。
一、總體要求
認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、政府的決策部署,在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次、制度體系、經(jīng)辦方式的基礎(chǔ)上,按照社會(huì)保障全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針,整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度,理順管理體制,推動(dòng)建立醫(yī)療保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,促進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系持續(xù)健康發(fā)展,加快完善社會(huì)保障制度體系。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入社會(huì)保障體系和全民醫(yī)保體系發(fā)展及深化醫(yī)改全局,統(tǒng)籌安排,合理規(guī)劃,突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng),加強(qiáng)基本醫(yī)保,統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保和其他保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)健康發(fā)展。
(二)立足基本、保障公平。準(zhǔn)確定位,科學(xué)設(shè)計(jì),立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異,保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)積極穩(wěn)妥、有序推進(jìn)。按照整合機(jī)構(gòu),理順體制,完善政策,優(yōu)化管理服務(wù)的順序在全區(qū)范圍內(nèi)整體推進(jìn)。整合期間,加強(qiáng)工作銜接,確保管理和經(jīng)辦隊(duì)伍不亂,工作有序過渡。按照籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄的原則,制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；菊吆凸芾磙k法,實(shí)現(xiàn)制度平穩(wěn)銜接,確保群眾基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇不受影響,確?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
(四)創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。堅(jiān)持管辦分開,落實(shí)政府責(zé)任,完善管理運(yùn)行機(jī)制,深入推進(jìn)支付方式改革,提升醫(yī)?；鹗褂眯屎徒?jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用,調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
三、整合內(nèi)容
(一)統(tǒng)一管理體制。整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理職能,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的發(fā)展,統(tǒng)一由人力資源和社會(huì)保障部門管理。按照“人隨職能走”原則,整合自治區(qū)、市、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理資源,將各級衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)的新農(nóng)合行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能、編制、人員、檔案和辦公設(shè)備等成建制歸口,統(tǒng)一移交至各級人力資源和社會(huì)保障部門管理。自治區(qū)安排專項(xiàng)資金對縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)給予支持。
(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。全面推進(jìn)全民參保登記計(jì)劃,全日制高等院校(含民辦高校、科研院所)、中等技術(shù)職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校、特殊教育學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)采取托收代繳的方式,以學(xué)校為單位組織在校學(xué)生統(tǒng)一屬地參保;其他居民所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位,組織轄區(qū)居民參保并收取個(gè)人繳費(fèi);新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)到戶籍所在地參保。各地要完善參保方式,促進(jìn)應(yīng)保盡保,避免重復(fù)參保和交叉享受待遇。
(三)統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持多渠道籌資,繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制,鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任,在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)一由自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門每年向社會(huì)公布。
(四)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則,均衡城鄉(xiāng)保障待遇,逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接。根據(jù)全區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、籌資能力和國家政策變化,建立籌資與保障待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家“遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上,適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整,有增有減、有控有擴(kuò),做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理”的要求,完善醫(yī)保目錄管理辦法,建立醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管機(jī)制。整合分軌運(yùn)行期間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍分別執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄;整合并軌后,按照國家醫(yī)保目錄管理有關(guān)規(guī)定,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄,明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。
(六)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法,強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。將已與統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管,自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法,重點(diǎn)加強(qiáng)對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
(七)統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌,基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支。完善全民醫(yī)保制度,條件成熟時(shí)實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家、自治區(qū)統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶,實(shí)行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專戶管理,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。原新農(nóng)合歷年滾存結(jié)余基金經(jīng)審計(jì)后并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付,合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,防范基金風(fēng)險(xiǎn),提高使用效率。強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督,堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
(八)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)經(jīng)辦統(tǒng)一由各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理,全區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。
四、提升服務(wù)效能
(一)完善信息系統(tǒng)。實(shí)行全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)“一卡通”。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng),避免重復(fù)參保。從年起,統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總上報(bào)參保人員信息和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。普及社會(huì)保障卡應(yīng)用,建立自治區(qū)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái),實(shí)行區(qū)內(nèi)參保人員持卡就醫(yī)、異地就醫(yī)直接結(jié)算,提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算 “一站式”服務(wù)。加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
(二)完善支付方式。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用,強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算,建立以付費(fèi)總額控制為主,按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。加快推進(jìn)臨床路徑管理,逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)和覆蓋面。建立健全社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,加強(qiáng)與藥品集中采購工作的銜接,推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施,推進(jìn)分級診療制度建設(shè),逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。
(三)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。各級人力資源社會(huì)保障部門要會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生部門建立健全醫(yī)療服務(wù)評價(jià)監(jiān)管體系,完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法,嚴(yán)肅查處違法違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為,確保基金安全,維護(hù)參保人員合法權(quán)益。要充分運(yùn)用協(xié)議管理,強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。利用信息化手段,推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控,促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
(四)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運(yùn)行機(jī)制,改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法,優(yōu)化經(jīng)辦流程,提高管理效率和服務(wù)水平。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制,加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和績效考核。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式,推進(jìn)管辦分開,引入競爭機(jī)制,在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下,以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù),激發(fā)經(jīng)辦活力。
五、組織實(shí)施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級政府要充分認(rèn)識整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要性和緊迫性,把醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作作為貫徹黨中央、國務(wù)院提出的建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度和改善民生、促進(jìn)發(fā)展的重點(diǎn)工作擺上重要議事日程,切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),明確任務(wù)分工,落實(shí)責(zé)任,確保按時(shí)完成工作任務(wù)。建立自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作聯(lián)席會(huì)議制度,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各市、縣(市、區(qū))政府要按照本意見要求,建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制,制定整合制度、整合機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一管理的具體實(shí)施方案和有效措施,精心組織,明確責(zé)任,抓好落實(shí),確保整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作有序推進(jìn)。
(二)明確責(zé)任分工。各級政府及其有關(guān)部門要按照《廣西壯族自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》(桂人社發(fā)〔〕43號)規(guī)定的責(zé)任分工,上下聯(lián)動(dòng)、協(xié)同推進(jìn),確保如期完成整合工作任務(wù)。
(三)強(qiáng)化督導(dǎo)考核。各市要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化改革的主要工作,列入本地“十三五”規(guī)劃目標(biāo),統(tǒng)籌謀劃安排,制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實(shí)。建立工作調(diào)度和定期通報(bào)制度,加強(qiáng)督導(dǎo)檢查,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測、定期通報(bào)、督導(dǎo)考核,確保整合工作順利完成。
(四)做好宣傳工作。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向,大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大意義,妥善回應(yīng)公眾關(guān)切,合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策,積極宣傳推廣各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn),努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍,確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)。
自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保暫行辦法和配套文件,各地、各部門不得再另行出臺(tái)與自治區(qū)統(tǒng)一政策不一致的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
本實(shí)施意見自印發(fā)之日起施行。
廣西壯族自治區(qū)人民政府
年10月28日