國(guó)家醫(yī)療政策
年國(guó)家大病醫(yī)保政策最新規(guī)定
1：職工和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保將“二合一”
“大病醫(yī)保”是指職工和城鄉(xiāng)居民參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。目前廣州大病保險(xiǎn)主要分兩類，一是職工醫(yī)保中的“職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助”，二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)”，這是完全不同的兩大體系。對(duì)于廣州市的兩類醫(yī)保參保人來說，享受大病醫(yī)保都不用另行繳費(fèi)，但報(bào)銷限額的水平存在較大的差異。
《征求意見稿》要求，在年底前，廣東各地進(jìn)一步調(diào)整完善大病保險(xiǎn)制度;到年，建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保制度。也就是說，要將職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)政策“二合一”，“整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)承辦、服務(wù)管理和信息系統(tǒng)”。同時(shí)，大病保險(xiǎn)政策實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由各地級(jí)以上市統(tǒng)一制定政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。
此外，記者昨日從省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人處了解到，將來醫(yī)保改革的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化，這意味著職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也將進(jìn)行整合。該負(fù)責(zé)人表示，“目前廣東還在測(cè)算相關(guān)的數(shù)據(jù)，具體的政策出臺(tái)要報(bào)省政府批準(zhǔn)，暫時(shí)沒有時(shí)間表。”能否建立全面覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保制度，還要看職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合情況，因此，《征求意見稿》中的相關(guān)條文可能要修改。
2：大病醫(yī)保報(bào)銷上限將大幅提高
大病醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，《征求意見稿》中明確，原則上為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。
在待遇水平方面，《征求意見稿》要求各地要合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。具體說來，大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定，不得高于當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入。大病醫(yī)保年度最高支付限額“原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的4倍”。
記者了解到，廣州職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的年度報(bào)銷限額為“上年度本市在崗職工年平均工資的3倍”，而廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保則是個(gè)固定數(shù)，最高限額為12萬元，連續(xù)參保(以年起算)滿2年最高限額可提至15萬元，連續(xù)參保(以年起算)滿5年，最高限額可提至18萬元。年廣州在崗職工月平均工資約為6187元，按現(xiàn)行政策計(jì)算，廣州的職工醫(yī)保的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助限額為6187元×12×3≈22。3萬元，而城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保最高限額為18萬元。記者按《征求意見稿》計(jì)算得知，職工和城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)保最高支付限額均將提高到6187元×12×4≈29。7萬元。
3：醫(yī)療費(fèi)用越高將獲更多醫(yī)保支付
現(xiàn)行辦法中，廣州市的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保已實(shí)行了分段支付。參保人員住院或門特發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1。8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付50%;全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付70%。
對(duì)此，《征求意見稿》明確，今后將建立完善分段支付機(jī)制，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段設(shè)置大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，支付比例不低于50%。《征求意見稿》還提出“適當(dāng)向困難群體傾斜”，具體的政策是“對(duì)包括建檔立卡貧困人口、五保供養(yǎng)對(duì)象和低保對(duì)象等城鄉(xiāng)貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，適當(dāng)提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額”。
4：報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例及報(bào)銷流程
一、年大病醫(yī)保報(bào)銷范圍
1. 惡性腫瘤治療：包括惡性腫瘤化學(xué)治療(含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療)、惡性腫瘤放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療以及中醫(yī)藥抗腫瘤治療。
2. 重癥尿毒癥門診血透腹透治療。
3. 腎移植后的抗排異治療。
4. 精神類大病治療：精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。
需要注意的是，以下幾種情況不在大病醫(yī)保的報(bào)銷范圍內(nèi)：
1. 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
2. 患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購(gòu)買商業(yè)意外傷害保險(xiǎn));
3. 因本人違法造成傷害的;
4. 因責(zé)任事故引起食物中毒的;
5. 因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);
6. 因醫(yī)療事故造成傷害的;
7. 按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的(推薦購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))。
二、年大病醫(yī)保報(bào)銷比例
1.起付線：2萬元。超過2萬元，可經(jīng)由大病醫(yī)保報(bào)銷。
2.起付線以上，大病醫(yī)保報(bào)銷比例為：
1) 2萬元—5萬元：大病醫(yī)保按照50%報(bào)銷;
2) 5萬元—10萬元：大病醫(yī)保按照60%報(bào)銷;
3) 10萬以上的：大病醫(yī)保按照70%報(bào)銷。
3.年度報(bào)銷封頂線：30萬。
三、年大病醫(yī)保報(bào)銷流程
1.大病醫(yī)保報(bào)銷所需材料
1) 參保人身份證;
2) 參保人醫(yī)保證或醫(yī)?？?
3) 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。
2.大病醫(yī)保報(bào)銷流程
1) 參保人員需攜帶上述材料前往當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺顚懴嚓P(guān)表格進(jìn)行初審;
2) 定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核;
3) 最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放大病醫(yī)保報(bào)銷款。
四、年大病醫(yī)保報(bào)銷年限
惡性腫瘤的首次確診或復(fù)發(fā)之日起最多兩年，其中惡性腫瘤中草藥治療可享受5年。
年大病醫(yī)保新政策變化
對(duì)比往年，年大病醫(yī)保新政策有哪些變化呢?其變化主要體現(xiàn)在以下幾方面：
1. 降低起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)由2萬元降低到1.8萬元。
2.提高報(bào)銷比例：其中參加一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例由60% 提高到65%;參加二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例由50% 提高到55%。
3.超限補(bǔ)貼提高：職工醫(yī)保參保人按90%報(bào)銷;居民醫(yī)保參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按80%報(bào)銷，二檔繳費(fèi)的成年居民按70%報(bào)銷。
4.大額補(bǔ)貼提高：職工醫(yī)保參保人按75%報(bào)銷;一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生按60%報(bào)銷;二檔繳費(fèi)的成年居民按50%報(bào)銷。
5.兒童免費(fèi)接種疫苗：滿4周歲兒童免費(fèi)接種第二劑次水痘疫苗。
國(guó)家版醫(yī)保目錄發(fā)布
人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(年版)的通知
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳(局)，福建省醫(yī)保辦：
《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2009年版)》印發(fā)以來，各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門認(rèn)真貫徹落實(shí)藥品目錄要求，不斷規(guī)范和完善醫(yī)保用藥管理，對(duì)保障參保人員的基本用藥需求、維護(hù)基金平穩(wěn)運(yùn)行、促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展等發(fā)揮了重要作用。為貫徹全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和藥品生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新，逐步建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕15號(hào))等法律法規(guī)和文件的規(guī)定，我部組織專家進(jìn)行藥品評(píng)審，制定了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(年版)》(以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》)?，F(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、嚴(yán)格藥品目錄支付規(guī)定。《藥品目錄》分為凡例、西藥、中成藥、中藥飲片四部分。凡例是對(duì)《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規(guī)范、限定支付范圍等內(nèi)容的解釋和說明，西藥部分包括了化學(xué)藥和生物制品，中成藥部分包括了中成藥和民族藥，中藥飲片部分采用排除法規(guī)定了基金不予支付費(fèi)用的飲片。參保人員使用目錄內(nèi)西藥、中成藥及目錄外中藥飲片發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。國(guó)家免費(fèi)提供的抗艾滋病病毒藥物和國(guó)家公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且在公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付。
二、規(guī)范各省藥品目錄調(diào)整。各省(區(qū)、市)社會(huì)保險(xiǎn)主管部門對(duì)《藥品目錄》甲類藥品不得進(jìn)行調(diào)整，并應(yīng)嚴(yán)格按照現(xiàn)行法律法規(guī)和文件規(guī)定進(jìn)行乙類藥品調(diào)整?！端幤纺夸洝氛{(diào)整要堅(jiān)持專家評(píng)審機(jī)制，堅(jiān)持公平公正公開，切實(shí)做好廉政風(fēng)險(xiǎn)防控，不得以任何名目向企業(yè)收取費(fèi)用，不得采取任何形式的地方保護(hù)主義行為，行政主管部門不得干預(yù)專家評(píng)審結(jié)果。
各省(區(qū)、市)應(yīng)于年7月31日前發(fā)布本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。調(diào)整的數(shù)量(含調(diào)入、調(diào)出、調(diào)整限定支付范圍)不得超過國(guó)家乙類藥品數(shù)量的15%。各省(區(qū)、市)乙類藥品調(diào)整情況應(yīng)按規(guī)定報(bào)我部備案。
各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在本省(區(qū)、市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄發(fā)布后1個(gè)月內(nèi)執(zhí)行新版藥品目錄，并按照有關(guān)規(guī)定更新納入基金支付范圍的醫(yī)院制劑清單。
三、完善藥品目錄使用管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店藥品使用情況，做好目錄內(nèi)藥品對(duì)應(yīng)工作，及時(shí)更新完善信息系統(tǒng)藥品數(shù)據(jù)庫(kù)。各省(區(qū)、市)要結(jié)合異地就醫(yī)直接結(jié)算等工作，加快應(yīng)用《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，建立完善全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)省域范圍內(nèi)西藥、中成藥、醫(yī)院制劑、中藥飲片的統(tǒng)一管理。
各地要結(jié)合《藥品目錄》管理規(guī)定以及衛(wèi)生計(jì)生等部門制定的處方管理辦法、臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用《藥品目錄》情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍。建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)和社會(huì)保險(xiǎn)藥品使用監(jiān)測(cè)分析體系，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)用量大、費(fèi)用支出多且可能存在不合理使用的藥品，監(jiān)測(cè)結(jié)果以適當(dāng)方式向社會(huì)公布。發(fā)揮藥師作用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有效措施促進(jìn)臨床合理用藥。
各省(區(qū)、市)要按照藥品價(jià)格改革的要求加快推進(jìn)按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)可進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)用藥分類支付管理辦法。對(duì)乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個(gè)人自付比例，拉開與其他乙類藥品支付比例差距。對(duì)臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，可以建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)制度，明確相應(yīng)的審核管理辦法，并報(bào)上級(jí)人力資源社會(huì)保障部門備案。
四、探索建立醫(yī)保藥品談判準(zhǔn)入機(jī)制。我部將對(duì)經(jīng)專家評(píng)審確定的擬談判藥品按相關(guān)規(guī)則進(jìn)行談判，符合條件的藥品納入醫(yī)保支付范圍，名單另行發(fā)布。
各地在《藥品目錄》調(diào)整工作和組織實(shí)施過程中，遇有重大問題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。本文件印發(fā)后，《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》(人社部發(fā)〔2009〕159號(hào))文件同時(shí)廢止。