上海市醫(yī)保政策詳情解讀

年上海市醫(yī)保政策

年上海醫(yī)療保險報銷比例

一、門急診報銷比例

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))門診急診的，報銷70%;

2、在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的報銷60%;

3、在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，支付50%。

二、住院報銷比例

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付90%;

2、二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付80%;

3、三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付70%;

4、60周歲以下人員

①在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機構(gòu))住院的支付80%;

②二級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付75%，

③三級醫(yī)療機構(gòu)住院的支付60%。

年上海醫(yī)療保險繳費比例

上海醫(yī)療保險用人單位繳費比例為11%，個人繳費比例為2%。

備注：

1、用人單位繳費比例11%包括單位繳納基本醫(yī)療保險費9%及單位繳納地方附加醫(yī)療保險費2%。

2、原參加小城鎮(zhèn)社會保險的從業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)為2815元，經(jīng)用人單位及其從業(yè)人員協(xié)商一致也可按本市城鎮(zhèn)職工社會保險的規(guī)定參保繳費。

3、非城鎮(zhèn)戶籍的外來從業(yè)人員繳費基數(shù)、繳費比例根據(jù)規(guī)定可按上年度全市職工月平均工資的50%繳納，經(jīng)用人單位及其從業(yè)人員協(xié)商一致也可按本市城鎮(zhèn)職工社會保險的規(guī)定參保繳費。

年上海醫(yī)療保險繳費基數(shù)

1、上海醫(yī)療保險繳費基數(shù)上限：2815元

2、上海醫(yī)療保險繳費基數(shù)下限：14076元

年上海醫(yī)療保險起付標準

一、門診起付標準

1、60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;

2、超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

二、住院起付標準

1、一級醫(yī)療機構(gòu)50元;

2、二級醫(yī)療機構(gòu)100元;

3、三級醫(yī)療機構(gòu)300元。

年上海醫(yī)療保險繳費標準

1、70周歲以上人員，籌資標準每人每年3800元，其中個人繳費340元;

2、60-69歲人員，籌資標準每人每年3800元，其中個人繳費500元;

3、19-59歲人員，籌資標準每人每年2500元，其中個人繳費680元;

4、中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標準每人每年900元，其中個人繳費100元。

醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換相關(guān)政策問答

1.醫(yī)保年度的起止時間是怎樣規(guī)定的?

醫(yī)保年度自年4月1日至年3月31日。

2.醫(yī)保年度哪些標準作了調(diào)整?

為進一步提高本市職工基本醫(yī)療保險的保障水平，醫(yī)保年度，本市職工醫(yī)保參保人員個人醫(yī)療帳戶計入水平和統(tǒng)籌支付封頂線適當提高。同時，為不增加參保人員的醫(yī)療費負擔，本市職工基本醫(yī)療保險參保人員門急診自負段標準和統(tǒng)籌基金起付標準均不作調(diào)整。

3.醫(yī)保年度，本市職工基本醫(yī)療保險參保人員的個人醫(yī)療帳戶資金計入是如何規(guī)定的?

醫(yī)保年度，本市職工基本醫(yī)療保險參保人員個人醫(yī)療帳戶資金將于4月1日計入，其中個人繳費部分按實際繳費金額計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入部分與醫(yī)保年度相比，所有參保人員均有不同程度的提高，具體為：

在職職工

34歲以下的，從140元提高到175元;

35歲到44歲的，從280元提高到350元;

45歲以上的，從420元提高到525元。

退休人員

74歲以下的，從1120元提高到1400元;

75歲以上的，從1260元提高到1575元。

4. 新的統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少?超過最高支付限額的醫(yī)療費用還可報銷嗎?

為進一步減輕參保人員的醫(yī)療費負擔，醫(yī)保年度，本市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額(簡稱“封頂線”)從42萬元提高到46萬元，“封頂線”以上的符合本市醫(yī)保規(guī)定醫(yī)療費用，仍可報銷80%。

5.醫(yī)保年度，本市職工基本醫(yī)療保險參保人員的門急診自負段標準、統(tǒng)籌基金起付標準是否調(diào)整?

為不增加參保人員的醫(yī)療費負擔，醫(yī)保年度本市職工基本醫(yī)療保險參保人員門急診自負段標準和統(tǒng)籌基金起付標準均不作調(diào)整，仍然按照醫(yī)保年度標準執(zhí)行。具體為：

參保對象		門急診自負段標準 (元)	統(tǒng)籌基金起付標準 （元）
在職職工		1500	1500
退休 人員	2000年12月31日前退休	300	700
	2001年1月1日后退休	700	1200

6.往年醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換時，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要暫停。今年是否暫停?如果暫停，這期間醫(yī)療費如何報銷?

為配合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換工作，本市醫(yī)保計算機系統(tǒng)將于年3月30日、31日和4月1日部分時段內(nèi)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體時間如下：

日期	暫停聯(lián)網(wǎng)時段
3月30日（星期四）	0∶00－6∶00
3月31日（星期五）	0∶00－6∶00
	20∶30－24∶00
4月1日（星期六）	0∶00－7∶00

暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員(包括本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等參保人員)在定點醫(yī)療機構(gòu)急診醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費用，以及參保人員在定點零售藥店使用個人醫(yī)療帳戶資金購藥所發(fā)生的費用，由參保人員個人全額現(xiàn)金墊付。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當告知參保人員在15個工作日內(nèi)，憑醫(yī)療費用收據(jù)(或藥費發(fā)票)、社會保障卡或社會保障卡(醫(yī)療保險專用)、門急診就醫(yī)記錄冊、有效身份證件，至鄰近的區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心辦理零星報銷手續(xù)。

7.醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換期間的住院和家庭病床費用如何結(jié)算?

對于年3月31日之前已辦妥出院(含急診觀察室留院觀察，下同)手續(xù)的參保人員，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在3月31日之前進行出院費用網(wǎng)上結(jié)算。

對于年3月31日前住院或開設(shè)家庭病床時間已滿6個月的參保人員，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在3月31日之前進行在院或在床的網(wǎng)上結(jié)算。

8.還有哪些途徑可以進行咨詢?

有關(guān)醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換的具體問題和相關(guān)標準，可以登陸醫(yī)保網(wǎng)站www.shyb.gov.cn查詢或撥打醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線962218進行詳細咨詢。

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