國家大病醫(yī)保政策

年國家大病醫(yī)保政策

大病保險一年最高可報40萬元

今年1月1日起，我省實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。根據(jù)《河南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法(試行)》，只要參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，就有資格享受大病保險。

大病保險由全省統(tǒng)一籌集、管理和使用保險資金，由選定的商業(yè)保險機構(gòu)按統(tǒng)籌地區(qū)承辦具體業(yè)務(wù)。大病保險資金從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中直接劃撥，不再額外向城鄉(xiāng)居民收取。

大病保險年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。參保居民一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用[含門診慢性病、重特大疾病限價(額)結(jié)算的醫(yī)療費用]，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金報銷后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分,由大病保險資金按比例分段支付。

參照我省居民人均可支配收入水平,大病保險起付線，今年為1.5萬元。參保居民在一個保險年度內(nèi)住院(含多次住院)，只負擔(dān)一次大病保險起付線。

而分段報銷比例為：1.5～5萬元(含5萬元)支付50%;5～10萬元(含10萬元)支付60%;10萬元以上支付70%。大病保險最高支付限額為40萬元。

需要注意的是，參保居民在即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院，符合大病醫(yī)保報銷條件的，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。在暫不具備即時結(jié)算條件的醫(yī)療機構(gòu)住院，而合規(guī)自付醫(yī)療費用超過大病保險起付線的，參保居民可到參保地商業(yè)保險機構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點辦理大病保險報銷手續(xù)。

困難群眾大病補充保險報銷不設(shè)上限

今年起，我省的困難群眾除了可以享受基本醫(yī)保和大病保險的保障，還可以通過困難群眾大病補充保險，進一步報銷醫(yī)療費用。

根據(jù)《關(guān)于開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的實施意見(試行)》，困難群眾大病補充保險保障對象為具有我省戶口，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且符合下列條件之一的三類人群：建檔立卡貧困人口，特困人員救助供養(yǎng)對象，城鄉(xiāng)最低生活保障對象。

省財政建立困難群眾大病補充保險財政專賬，年按照年人均60元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，全部由財政負擔(dān)，群眾不需要出一分錢。

困難群眾住院費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，一個參保年度內(nèi)累計的自付醫(yī)療費用，在大病保險起付線以內(nèi)(含)的部分，直接由大病補充保險報銷;超過大病保險起付線的部分，首先由大病保險報銷，剩余部分由大病補充保險按政策報銷。

年，全省困難群眾大病補充保險起付線為3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例報銷，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例報銷，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例報銷，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例報銷，50000元以上按90%的比例報銷，不設(shè)封頂線。

困難群眾大病補充醫(yī)療保險實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，且住院必須選擇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

目錄外藥品也能享受報銷待遇

日前，媒體報道了蕪湖大病醫(yī)療補充保險范圍微調(diào)。昨日，記者再次從蕪湖市人力資源和社會保障局獲悉，這項制度還有其它完善之處，為民謀福利，實現(xiàn)大病托底保障。

在市人社局醫(yī)療保險科，記者獲悉，蕪湖年在全省率先啟動了大病醫(yī)保。自那時起，所有參加蕪湖城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，個人無需再重新繳費，即可自動享受大病醫(yī)保。

這次的調(diào)整，主要是突破了原先的基本藥品目錄。根據(jù)全省統(tǒng)一要求，凡目錄內(nèi)的藥品，分段報銷比例為50%-80%。而目錄外的全自費藥品，從之前的不予報銷，變?yōu)閳箐N比例也能達到50%。舉例來說，在很多腫瘤治療中，需要用到費用相對較高的靶向藥物?，F(xiàn)在，患者只需提供相關(guān)的基因檢測報告，即可報銷一定的靶向藥物費用。需要特別強調(diào)的是，大病醫(yī)保只報銷院內(nèi)產(chǎn)生的費用，患者在院外、甚至外地購買的藥品，醫(yī)保中心是不予承認的。這也是為了避免醫(yī)生與藥商合謀，獲取非法利潤。

最后一點是，控制個人醫(yī)療費用，將參?；颊邆€人負擔(dān)比例納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核。具體的比例，各家醫(yī)院不同，是根據(jù)其前三年的整體自費水平確定的。如此，督促協(xié)議機構(gòu)按需治療，避免大處方，有效保障參保者的合法權(quán)益。

年大病醫(yī)保報銷新政策

截至目前，31個省份均已開展試點相關(guān)工作，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

那么，相比之前，這次 大病保險 新政將給我們帶來哪些實際的變化呢?

解讀一 大病界定：從看病情到按費用

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為 大病 的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出， 這個病就是大病 。

這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費用的高低程度來界定 大病 的標(biāo)準(zhǔn)，相對以病情定義 大病 ，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。

解讀二 保障對象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

按照規(guī)定，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例(或額度)。

解讀三 報銷比例：最多提高20%

由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。 南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，年，享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。

解讀四 保險資金：從國家到多元

目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右，而到年底前大病保險將實現(xiàn)全覆蓋，也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群?？墒清X從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險。

為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務(wù)，意見明確，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。

解讀五 保障方式：多種制度打起 組合拳

當(dāng)然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動。

對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。華南師范大學(xué)社會保障研究所所長馬斌認為，這種 組合拳 ，將更有效地構(gòu)建起一個全方位的，厚實的醫(yī)療保障網(wǎng)。

4月26日，市社保局表示，東莞此次調(diào)整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性，是對國家新政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權(quán)益。

日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 )，在大病醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫(yī)?？赏ㄟ^招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。

大病醫(yī)保無需另外繳費

東莞市大病醫(yī)保從年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數(shù)超過605萬人。至年12月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。

按照東莞現(xiàn)行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。

市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行，充分發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。

按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

此前，媒體報道稱，東莞市醫(yī)療保險基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應(yīng)南方日報稱，年東莞社會基本醫(yī)療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當(dāng)年收支結(jié)余6.28億元。至年底累計結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn)，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。

合同期限原則上為3年

那么，為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保呢?

市社保局相關(guān)負責(zé)人介紹，年8月2日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內(nèi)全面實施大病保險，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，明確 原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法 。

市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結(jié)束，東莞市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標(biāo)引入商業(yè)保險機構(gòu)。東莞調(diào)整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性，是對國家政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權(quán)益。

按照意見稿，購買大病保險服務(wù)費用不超過大病保險資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議。購買大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金。

意見稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評估機制，對商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務(wù)費用的清算及商業(yè)保險機構(gòu)的退出機制掛鉤。

根據(jù)參保人參保期限的不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等：

參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;

滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;

滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;

滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;

滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。