上海醫(yī)保政策消息
年上海醫(yī)保新政策
《實施方案》確立五大目標
到年，本市公立醫(yī)院初步實現(xiàn)五大目標：
1.科學合理的補償機制初步建立。以藥補醫(yī)機制全面破除，醫(yī)療服務(wù)價格逐步理順，醫(yī)保支付方式改革取得突破，差別化財政投入政策進一步完善。醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值增幅相協(xié)調(diào)。
2.分級診療制度扎實推進。醫(yī)療服務(wù)體系中不同層級、不同類型公立醫(yī)院的功能定位更加清晰，就醫(yī)秩序得到改善，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次的比重逐步降低，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式初步構(gòu)建。
3.符合行業(yè)特點的人事薪酬制度確立雛形。編制人事制度更加合理，用人機制更加靈活，收入分配機制的激勵作用更加積極有效，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值得到合理體現(xiàn)。
4.現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立。屬地化、全行業(yè)的首都醫(yī)療管理體系更加完善，公立醫(yī)院考核評價和監(jiān)管制度更加健全，政府與社會力量合作辦醫(yī)規(guī)范有序。
5.醫(yī)患滿意度有效提升。醫(yī)療行為更加規(guī)范，基本醫(yī)療服務(wù)更加公平可及，就醫(yī)環(huán)境更加安全有序。就醫(yī)費用負擔保持合理水平，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例保持在20%左右。患者和醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院的滿意度逐步提升。
本次改革的主要特點
1.堅持政策聯(lián)動，打組合拳。推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革協(xié)同聯(lián)動。
2.堅持分類改革，實施差異化政策。明確城市公立醫(yī)院功能定位，充分發(fā)揮其在提供基本醫(yī)療服務(wù)、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。從實際出發(fā)，對不同區(qū)域、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、財政投入、績效考評等方面實行差別化的改革政策。
3.抓重點、抓關(guān)鍵，堅持重點突破。著力在醫(yī)藥分開、價格改革、醫(yī)保支付、分級診療、人事薪酬等重點改革領(lǐng)域取得突破，建立符合首都實際的體制機制。深化支付方式改革并發(fā)揮其關(guān)鍵作用，建立科學合理的補償機制。
4.推動本市行政區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院同步改革。本市行政區(qū)域內(nèi)所有三級、二級、一級公立醫(yī)院均納入改革范圍。規(guī)劃準入、行業(yè)監(jiān)管、價格、醫(yī)保、醫(yī)藥分開、藥品流通采購、第三方評價等方面改革政策適用于所有公立醫(yī)院。管理體制、財政投入、人事薪酬、績效考核等方面改革政策適用于市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院，國家部委、軍隊、武警部隊、事業(yè)單位、國有企業(yè)等在京舉辦的醫(yī)院可參照執(zhí)行，按照國家和軍隊有關(guān)要求，由其主管部門制定具體細則并保障政策落實。
依舊桃：醫(yī)改的兩個關(guān)鍵點，1，醫(yī)藥分開，改變利益分配模式，國立醫(yī)院為非盈利醫(yī)院，這是很多國家的模式，比較容易實行。2，利益補償，國立醫(yī)院是現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的主體，當國營醫(yī)療機構(gòu)不贏利后，醫(yī)護人員的勞動補償就必須有國家負擔，國家的投入是否足夠，是最大的問題。所以，不論多少問題，最終都要歸結(jié)到：在國，投入的大小，在民，醫(yī)護人員是否合作。
年上海個人醫(yī)療保險辦理流程
一、門診費用
(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院(友誼、宣武、廣安門中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉(xiāng))發(fā)生的普通門診、急診費用。
(二)報銷比例：一個自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診急診費用在職人員累計超過2000元，2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個人自付20%。一個自然年度內(nèi)最高支付限額2萬元。
(三)就醫(yī)管理：普通門診，急診費用個人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍，外購藥品時要先在定點醫(yī)院開具專用處方并加蓋醫(yī)療保險外購專用章，再到定點藥店購藥。
(四)報銷流程：一個自然年度內(nèi)累計超過起付標準，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)算，支付工作。
(五)申報材料：普通門診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險處方(處方雙劃價)，檢查治療的費用明細。
(六)申報日期：每月1-20日，當月費用次月申報，當年費用需再次年1月20日前申報。
二、住院費用
(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費用。
(二)報銷比例：一個自然年度內(nèi)首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫(yī)院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結(jié)算周期。精神病住院360天為一個結(jié)算周期，起伏標準減半。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%。
(三)就醫(yī)管理：就醫(yī)時請使用《上海市醫(yī)療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納部分住院預(yù)付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍。
(四)報銷流程：出院時醫(yī)院與個人結(jié)算清自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
三、門診特殊病
(一)報銷范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續(xù)后，發(fā)生的門診特殊病用藥范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用。
(二)報銷比例：報銷比例同住院。門診特殊病的結(jié)算周期是360天為一個結(jié)算周期。
(三)就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點醫(yī)院，就醫(yī)時請使用《上海市醫(yī)療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納個人自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
(四)報銷流程：參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位將單據(jù)申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當日完成審核，結(jié)算，支付工作
四、上海醫(yī)保報銷范圍
(一)西藥及中成藥，按照市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1997]15號)和《關(guān)干實施<上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍>的補充意見》(京衛(wèi)公字[1998]第2號)文件執(zhí)行。
藥品中注明“需個人部分負擔”的費用，個人要先負擔10%，其余費用再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
(二)醫(yī)院制劑;按市衛(wèi)生局《關(guān)于實施<上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療醫(yī)院制劑報銷范圍>的通知》(京衛(wèi)公字[1999]2號)文件執(zhí)行。
(三)中藥飲片支付范圍及使用
1.需個人負擔的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關(guān)于檢發(fā)<上海市享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財字[77]第267號)文件第一條執(zhí)行。
2.單味使用及因病情需要在復方中合理使用(不超過正常用量者)的中藥飲片，按市衛(wèi)生局《關(guān)于檢發(fā)<上海市享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費藥品范圍的規(guī)定>的通知》(京衛(wèi)財字[77]第267號)文件第二條執(zhí)行。
3.上述1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內(nèi)合理使用的費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
(四)惡性腫瘤門診放、化療用藥支付范圍
參保人員在門診進行惡性腫瘤放、化療治療時，以下藥品可以納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：
1.腫瘤用藥
《上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍》中西藥的“第十一類腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射劑、胸腺肽注射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。
2.促白細胞生成藥
粒細胞集落刺激因子[特]注射劑(進口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片注射劑4種藥品。
3.抗感染用藥
《上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍》中“第一類抗感染用藥”中的“抗生素”(45種)及“抗真菌藥”(5種)。共50種藥品。
(五)腎移植門診抗排異用藥范圍
環(huán)孢素、強的松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤共5種。
二、基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍及標準
(一)普通床位費
普通床位費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。未經(jīng)整體改造病房為每床日16元;經(jīng)過整體改造病房為每床日24元;實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。
(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房的床位費納入支付范圍，執(zhí)行市物價局批準的收費標準。
(三)骨髓移植、血液病化療因病情需要住入層流病房費用，可納入支付范圍。
(四)加強病房，按市衛(wèi)生局《加強病房(ICU)收治標準》(京衛(wèi)公[1996]8號)文件執(zhí)行。
(五)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)建立的治療型家庭病床的建床費、查床費納入支付范圍。
(六)住院期間的取暖費;由參保人員所在單位按有關(guān)規(guī)定予以支付。
三、基本醫(yī)療保險診療項目
(一)安裝在體內(nèi)的人工器官，納入支付范圍的最高費用標準如下：
1.心臟起搏器：單腔的每套14000元、雙腔的每套18000元、臨時的每套6000元;
2.心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機械膜每套8000元;
3.人工晶體每只668元;
4.人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)每套4500元、人工膝關(guān)節(jié)每套5000元、人工股骨頭每套3300元;
5、安裝其它的體內(nèi)人工器官最高支付費用標準為18000元;
以上實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。
(二)器官移植、組織移植納入支付范圍和費用標準如下：
1.支付范圍按市勞動保障局《關(guān)于進一步深化公費醫(yī)療改革有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]86號)中的第三條執(zhí)行;
2.器官移植、組織移植的住院醫(yī)療費用，個人要先負擔2%，其余費用再納入支付范圍。
(三)大型醫(yī)用設(shè)備及醫(yī)用材料
大型醫(yī)用設(shè)備報銷范圍及使用，按市衛(wèi)生局《關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備、貴重醫(yī)用材料公費醫(yī)療報銷范圍的暫行規(guī)定》(京衛(wèi)公[1998]14號)文件第一至六條執(zhí)行。
因病情需要，使用上述文件第二條(列入“大型醫(yī)用設(shè)備報銷范圍”)的設(shè)備進行檢查、治療的費用(含經(jīng)批準列入報銷范圍單項檢查、治療費用在200元以上的項目)，個人要先負擔費用的8%其余費用再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
(四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療費用支付范圍及標準，按市勞動保障局《關(guān)于公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理有關(guān)問題的通知》(京勞社發(fā)[2000]106號)文件執(zhí)行。
(五)其他
1.X線計算機斷層攝影及磁共振成像，按市衛(wèi)生局《X線計算機斷層攝影技術(shù)及磁共振成像規(guī)范》(京衛(wèi)公字[1996]9號)文件執(zhí)行;
2.高壓氧治療，按市衛(wèi)生局《高壓氧治療公費醫(yī)療報銷范圍》(京衛(wèi)公字[1996]7號)文件執(zhí)行;
3.小兒麻痹后遺癥矯治手術(shù)費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
(六)不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有關(guān)費用：
基本醫(yī)療保險基金不予支付的項目，按市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)<上海市公費醫(yī)療管理辦法>的通知》([90]京衛(wèi)公字第100號)的附件《上海市公費醫(yī)療管理辦法》的第四條和市勞動保障局《關(guān)于加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理有關(guān)問題的通知》(京勞社醫(yī)發(fā)[2000]90號)的第二條執(zhí)行。
年上海醫(yī)保新政策相關(guān)