工程材料采購(gòu)協(xié)議合同范本
乙方：________________
經(jīng)協(xié)商同意，根據(jù)中華人民共和國(guó)合同法的規(guī)定，訂立合同如下:
第一條 甲方向乙方訂貨總值為人民幣_(tái)________元。
第二條 產(chǎn)品名稱、規(guī)格、質(zhì)量(技術(shù)指標(biāo))
___________________。
第三條 產(chǎn)品包裝規(guī)格及費(fèi)用
___________________。
第四條 驗(yàn)收方法
___________________。
第五條 貨款及費(fèi)用等付款及結(jié)算辦法
___________________。
第六條 交貨規(guī)定
1、交貨方式:______________。
2、交貨地點(diǎn):______________。
3、交貨日期:______________。
4、運(yùn)輸費(fèi):______________。
第七條 經(jīng)濟(jì)責(zé)任
1、乙方應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任
(1)產(chǎn)品花色、品種、規(guī)格、質(zhì)量不符本合同規(guī)定時(shí)，甲方同意利用者，按質(zhì)論價(jià)。不能利用的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)保修、保退、保換。由于上述原因致延誤交貨時(shí)間，每逾期一日，乙方應(yīng)按逾期交貨部分貨款總值的萬(wàn)分之_____計(jì)算向甲方償付逾期交貨的違約金。
(2)乙方未按本合同規(guī)定的產(chǎn)品數(shù)量交貨時(shí)，少交的部分，甲方如果需要，應(yīng)照數(shù)補(bǔ)交。甲方如不需要，可以退貨。由于退貨所造成的損失，由乙方承擔(dān)。如甲方需要而乙方不能交貨，則乙方應(yīng)付給甲方不能交貨部分貨款總值的5%的罰金。
(3)產(chǎn)品包裝不符本合同規(guī)定時(shí)，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)返修或重新包裝，并承擔(dān)返修或重新包的費(fèi)用。如甲方要求不返修或不重新包裝，乙方應(yīng)按不符合同規(guī)定包裝價(jià)值_____%的罰金付給甲方。
(4)產(chǎn)品交貨時(shí)間不符合同規(guī)定時(shí)，每延期一天，乙方應(yīng)償付甲方以延期交貨部分貨款總值萬(wàn)分之_____的罰金。
2、甲方應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任
(1)甲方如中途變更產(chǎn)品花色、品種、規(guī)格、質(zhì)量或包裝的規(guī)格，應(yīng)償付變更部分貨款(或包裝價(jià)值)總值_________%的罰金。
(2)甲方如中途退貨，應(yīng)事先與乙方協(xié)商，乙方同意退貨的，應(yīng)由甲方償付乙方退貨部分貨款總值_________%的罰金。乙方不同意退貨的，甲方仍按合同規(guī)定收貨。
(3)甲方未按規(guī)定時(shí)間和要求向乙方交付技術(shù)資料、原材料或包裝物時(shí)，除乙方得將交貨日期順延外，每順延一日，甲方應(yīng)付給乙方順延交貨產(chǎn)品總值萬(wàn)分之_____的罰金。如甲方始終不能提出應(yīng)提交的上述資料等，應(yīng)視同中途退貨處理。
(4)屬甲方自提的材料，如甲方未按規(guī)定日期提貨，每延期一天，應(yīng)償付乙方以延期提貨部分貨款總額萬(wàn)分之_____的罰金。
(5)甲方如未按規(guī)定日期向乙方付款，每延期一天，應(yīng)按延期付款總額萬(wàn)分之_____計(jì)算付給乙方，作為延期罰金。
(6)乙方送貨或代運(yùn)的產(chǎn)品，如甲方拒絕接貨，甲方應(yīng)承擔(dān)因此而造成的損失和運(yùn)輸費(fèi)用及罰金。
第八條 產(chǎn)品價(jià)格如須調(diào)整，必須經(jīng)雙方協(xié)商，并報(bào)請(qǐng)物價(jià)部門批準(zhǔn)后方能變更。在物價(jià)主管部門批準(zhǔn)前，仍應(yīng)按合同原訂價(jià)格執(zhí)行。如乙方因價(jià)格問(wèn)題而影響交貨，則每延期交貨一天，乙方應(yīng)按延期交貨部分總值的萬(wàn)分之_____作為罰金付給甲方。
第九條 甲、乙、任何一方如要求全部或部分注銷合同，必須提出充分理由，經(jīng)雙方協(xié)商，并報(bào)請(qǐng)上級(jí)主管部門備案。提出注銷合同一方須向?qū)Ψ絻敻蹲N合同部分總額_____%的補(bǔ)償金。
第十條 如因生產(chǎn)資料、生產(chǎn)設(shè)備、生產(chǎn)工藝或市場(chǎng)發(fā)生重大變化，乙方須變更產(chǎn)品品種、花色、規(guī)格、質(zhì)量、包裝時(shí)，應(yīng)提前_____天與甲方協(xié)商。
第十一條 本合同所訂一切條款，甲、乙任何一方不得擅自變更或修改。如一方單獨(dú)變更、修改本合同，對(duì)方有權(quán)拒絕生產(chǎn)或收貨，并要求單獨(dú)變更、修改合同一方賠償一切損失。
第十二條 甲、乙任何一方如確因不可抗力的原因，不能履行本合同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ酵ㄖ荒苈男谢蝽氀悠诼男?，部分履行合同的理由。在取得?duì)方主管機(jī)關(guān)證明后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承擔(dān)違約責(zé)任。
第十三條 本合同在執(zhí)行中如發(fā)生爭(zhēng)議或糾紛，甲、乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，解決不了時(shí)，任何一方均可向國(guó)家規(guī)定的合同管理機(jī)關(guān)申請(qǐng)調(diào)解仲裁。如一方對(duì)仲裁不服，可于接到仲裁書(shū)后____日內(nèi)向人民法院起訴。
第十四條 本合同自雙方簽章之日起生效，到乙方將全部訂貨送齊經(jīng)甲方驗(yàn)收無(wú)誤，并按本合同規(guī)定將貨款結(jié)算以后作廢。
第十五條 本合同在執(zhí)行期間，如有未盡事宜，得由甲乙雙方協(xié)商，另訂附則附于本合同之內(nèi)，所有附則在法律上均與本合同有同等效力。
第十六條 本合同共一式______份，由甲、乙雙方各執(zhí)正本_____份、副本_____份，并報(bào)雙方主管部門各____份。
甲方:(簽字)_________________乙方:(簽字)_________________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
工程材料采購(gòu)協(xié)議合同范本篇2
采購(gòu)方：__________________(以下簡(jiǎn)稱甲方)
供應(yīng)方：__________________(以下簡(jiǎn)稱乙方)
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》相關(guān)法律、法規(guī)以及結(jié)合本工程實(shí)際情況規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，特訂立本合同，以便共同信守。
第一條、材料價(jià)格清單及總價(jià)
1、材料名稱_________;數(shù)量_________;單價(jià)_________;金額：_________;總價(jià)：_________元人民幣(小寫(xiě));總價(jià)：__________元整(大寫(xiě))。
第二條、交貨地點(diǎn)
____________________________________。
第三條、付款方式
____________________________________。
第四條、材料質(zhì)量
乙方所提供材料的質(zhì)量必須要達(dá)到合同約定的規(guī)格、質(zhì)量和性能(保質(zhì)保量)
第五條、驗(yàn)收方式
當(dāng)材料運(yùn)至施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，由甲方負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收。如發(fā)現(xiàn)材料不合格，乙方應(yīng)自費(fèi)運(yùn)出現(xiàn)場(chǎng)，并以盡可能快的速度重新提供。
第六條、違約責(zé)任
1)乙方所提供的材料不符合合同約定的質(zhì)量時(shí)或材料運(yùn)至施工現(xiàn)場(chǎng)，甲方驗(yàn)收人員發(fā)現(xiàn)材料有質(zhì)量問(wèn)題以及數(shù)量不實(shí)，甲方有權(quán)退貨，乙方必須重新提供合格材料，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用和甲方造成的一切損失。
2)乙方必須按照甲方的要求，按時(shí)提供材料。如因乙方原因造成甲方用量短缺、供料不足、從而導(dǎo)致甲方工期延誤，乙方應(yīng)承擔(dān)違約及甲方損失賠償?shù)呢?zé)任。
3)乙方必須安全規(guī)范運(yùn)輸。如發(fā)現(xiàn)任何意外事故，均有乙方自行承擔(dān)責(zé)任。
第七條、合同執(zhí)行
本合同未盡事宜，雙方應(yīng)友好協(xié)商。協(xié)商不成可提交法院解決處理。
本合同字雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式四份，甲乙雙方個(gè)執(zhí)兩份。
甲方(公章)：_____________________乙方(公章)：_____________________
_________年_________月_________日_________年_________月_________日
工程材料采購(gòu)協(xié)議合同范本篇3
甲方：__________________
乙方：__________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，買賣雙方在平等、自愿、公開(kāi)、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上就建材買賣事宜達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 所購(gòu)建材基本情況
單位：__________________元/噸
建材名稱：______________
產(chǎn)地：__________________
品牌：__________________
規(guī)格型號(hào)：______________
材質(zhì)：__________________
批次：__________________
數(shù)量：__________________
價(jià)格：__________________
總價(jià)：__________________
備注：__________________
合計(jì)人民幣(大寫(xiě))_______萬(wàn)_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分(小寫(xiě))：￥_________元
第二條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
___________________________
第三條 交貨
交貨方式為(賣方送貨/買方取貨)
交貨時(shí)間：__________________
交貨地點(diǎn)：__________________
第四條 驗(yàn)收
對(duì)于建材產(chǎn)品的規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、材質(zhì)等與約定不符或有其他質(zhì)量問(wèn)題的，買方異議期為賣方交貨后_________日內(nèi)，異議經(jīng)核實(shí)賣方應(yīng)無(wú)條件補(bǔ)足或換貨。
第五條 付款方式及時(shí)間
雙方約定以第_________種方式支付價(jià)款。
簽定合同時(shí)，買方支付(定金/預(yù)付款)_________元(定金不得超過(guò)總價(jià)款的_________%)，貨到驗(yàn)收后一次性支付余款;
第六條 違約責(zé)任
(一)賣方違約責(zé)任：
1、建材產(chǎn)品經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或合同約定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，賣方應(yīng)無(wú)條件換、退貨，或賠償買方由此受到的損失。
2、賣方延遲交貨的，每日應(yīng)向買方支付延遲部分價(jià)款_________%的違約金;延遲交貨_________日的，除支付違約金外，買方還有權(quán)解除合同，賣方已收取定金、預(yù)付款或價(jià)款應(yīng)全部返還，但買方在不收取違約金的情況下，有權(quán)要求賣方雙倍返還定金。
(二)買方違約責(zé)任：
1、買方延遲提貨的，每日應(yīng)向賣方支付延遲部分價(jià)款_________%的違約金;
2、買方無(wú)正當(dāng)理由單方面解除合同的，應(yīng)賠償由此給賣方造成的損失，已支付定金的無(wú)權(quán)要求返還。
第七條 爭(zhēng)議解決方式
本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商或向市場(chǎng)主辦單位、消費(fèi)者協(xié)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解解決，也可以向工商行政管理機(jī)關(guān)提出申訴;協(xié)商、調(diào)解、申訴解決不成的，應(yīng)向人民法院提起訴訟，或按照另行達(dá)成的仲裁條款或仲裁協(xié)議申請(qǐng)仲裁。
第八條 其他約定事項(xiàng)
1、______________________________________________________。
2、對(duì)本合同的變更或補(bǔ)充不合理地減輕或免除賣方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的，仍以本合同為準(zhǔn)。
3、本合同未定事項(xiàng)，雙方可協(xié)商簽定補(bǔ)充協(xié)議。
買方：__________________賣方：__________________
住所：__________________住所：__________________
聯(lián)系方式：______________聯(lián)系方式：______________
時(shí)間：__________________時(shí)間：__________________
工程材料采購(gòu)協(xié)議合同范本篇4
甲方：__________________
乙方：__________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定，買賣雙方在平等、自愿、公開(kāi)、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上就建材買賣事宜達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 所購(gòu)建材基本情況
單位：__________________元/噸
建材名稱：______________
產(chǎn)地：__________________
品牌：__________________
規(guī)格型號(hào)：______________
材質(zhì)：__________________
批次：__________________
數(shù)量：__________________
價(jià)格：__________________
總價(jià)：__________________
備注：__________________
合計(jì)人民幣(大寫(xiě))_______萬(wàn)_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分(小寫(xiě))：￥_________元
第二條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
___________________________
第三條 交貨
交貨方式為(賣方送貨/買方取貨)
交貨時(shí)間：__________________
交貨地點(diǎn)：__________________
第四條 驗(yàn)收
對(duì)于建材產(chǎn)品的規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、材質(zhì)等與約定不符或有其他質(zhì)量問(wèn)題的，買方異議期為賣方交貨后_________日內(nèi)，異議經(jīng)核實(shí)賣方應(yīng)無(wú)條件補(bǔ)足或換貨。
第五條 付款方式及時(shí)間
雙方約定以第_________種方式支付價(jià)款。
簽定合同時(shí)，買方支付(定金/預(yù)付款)_________元(定金不得超過(guò)總價(jià)款的_________%)，貨到驗(yàn)收后一次性支付余款;
第六條 違約責(zé)任
(一)賣方違約責(zé)任：
1、建材產(chǎn)品經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或合同約定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，賣方應(yīng)無(wú)條件換、退貨，或賠償買方由此受到的損失。
2、賣方延遲交貨的，每日應(yīng)向買方支付延遲部分價(jià)款_________%的違約金;延遲交貨_________日的，除支付違約金外，買方還有權(quán)解除合同，賣方已收取定金、預(yù)付款或價(jià)款應(yīng)全部返還，但買方在不收取違約金的情況下，有權(quán)要求賣方雙倍返還定金。
(二)買方違約責(zé)任：
1、買方延遲提貨的，每日應(yīng)向賣方支付延遲部分價(jià)款_________%的違約金;
2、買方無(wú)正當(dāng)理由單方面解除合同的，應(yīng)賠償由此給賣方造成的損失，已支付定金的無(wú)權(quán)要求返還。
第七條 爭(zhēng)議解決方式
本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商或向市場(chǎng)主辦單位、消費(fèi)者協(xié)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解解決，也可以向工商行政管理機(jī)關(guān)提出申訴;協(xié)商、調(diào)解、申訴解決不成的，應(yīng)向人民法院提起訴訟，或按照另行達(dá)成的仲裁條款或仲裁協(xié)議申請(qǐng)仲裁。
第八條 其他約定事項(xiàng)
1、______________________________________________________。
2、對(duì)本合同的變更或補(bǔ)充不合理地減輕或免除賣方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的，仍以本合同為準(zhǔn)。
3、本合同未定事項(xiàng)，雙方可協(xié)商簽定補(bǔ)充協(xié)議。
買方：__________________賣方：__________________
住所：__________________住所：__________________
聯(lián)系方式：______________聯(lián)系方式：______________
時(shí)間：__________________時(shí)間：__________________
工程材料采購(gòu)協(xié)議合同范本篇5
甲方(建設(shè)單位):_____________________
乙方(供貨單位):_____________________
丙方(施工單位):_____________________
為確保工程質(zhì)量、材料質(zhì)量為根本，施工工藝是關(guān)鍵。目前建筑材料市場(chǎng)魚(yú)龍混雜，材料質(zhì)量、價(jià)格懸殊太大的情況，甲、乙、丙三方根據(jù)平等互利、等價(jià)有償、協(xié)商一致的原則，就甲方指定的材料及清單暫定價(jià)的材料事宜，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
一、材料使用工程名稱:______________________。
二、材料類別:__________級(jí)。
1、一類:甲方指定及代付款材料。
2、二類:清單暫定價(jià)及代付款材料。
3、三類:甲方指定及清單暫定價(jià)不代付款材料。
三、訂貨、運(yùn)輸、驗(yàn)收:
1、首先丙方與乙方根據(jù)甲方有求簽訂材料供貨表(附表一)，注明材料名稱、品牌、規(guī)格、型號(hào)、質(zhì)量、數(shù)量、單價(jià)、合價(jià)等。
2、丙方與乙方簽訂材料供貨表后，報(bào)甲方認(rèn)證簽字，同時(shí)報(bào)材料合格證，檢測(cè)報(bào)告及樣品一份。
3、丙方用貨應(yīng)提前通知乙方，說(shuō)明用貨數(shù)量、規(guī)格、型號(hào)、到貨日期等，乙方承擔(dān)運(yùn)輸相關(guān)費(fèi)用，運(yùn)至丙方所在工地現(xiàn)場(chǎng)。
4、驗(yàn)收:丙方收到貨后，即進(jìn)行驗(yàn)收，對(duì)不合格或不符合要求的材料應(yīng)退換。需監(jiān)理進(jìn)行檢查的材料，丙方應(yīng)通知監(jiān)理檢查。
5、材料價(jià)格包括儲(chǔ)藏、運(yùn)輸、裝卸、保險(xiǎn)、利潤(rùn)、稅金、售后服務(wù)等費(fèi)用。如與市場(chǎng)或政策性價(jià)格調(diào)整，應(yīng)及時(shí)通知另兩方協(xié)商作相應(yīng)調(diào)整。
四、結(jié)算:建筑材料采購(gòu)合同
1、屬于一、二類材料為丙方委托甲方代為支付乙方材料費(fèi)(乙方開(kāi)據(jù)材料發(fā)票給丙方，丙方開(kāi)據(jù)工程發(fā)票給甲方，結(jié)算時(shí)甲方從乙方工程款中扣除)。屬于三類材料，丙方直接給乙方付材料費(fèi)。丙方不得將三類材料列入一、二類材料。
2、三方認(rèn)定的清單暫定價(jià)材料價(jià)格，作為丙方竣工決算時(shí)材料調(diào)整的依據(jù)。
3、付款方式:甲方根據(jù)丙方與乙方收貨數(shù)量清單和丙方委托付款憑證直接向乙方支付貨款。有質(zhì)保期的材料，甲方根據(jù)丙方委托，付款至_____%，剩余_____%質(zhì)保期滿_____年后無(wú)質(zhì)量問(wèn)題，_____日內(nèi)一次無(wú)息付清。未經(jīng)乙方同意，甲方不得將貨款交給乙方其他任何商務(wù)人員。
五、乙方的責(zé)任與義務(wù)
1、乙方向丙方提供符合國(guó)家質(zhì)量及符合附表1質(zhì)量要求及品牌的原產(chǎn)地合格產(chǎn)品、合格證。
2、乙方保證其提供的所有產(chǎn)品均為按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的原產(chǎn)地合格產(chǎn)品，若甲方發(fā)現(xiàn)乙方提供的產(chǎn)品不是原產(chǎn)地和套牌生產(chǎn)的產(chǎn)品，甲方將對(duì)乙方該批產(chǎn)品價(jià)值_____%的罰款處罰。
3、如因乙方材料質(zhì)量問(wèn)題給丙方造成損失，丙方應(yīng)第一時(shí)間通知乙方和甲方，并保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，乙方負(fù)責(zé)對(duì)所造成的損失向甲方進(jìn)行賠償。如因丙方施工工藝造成損失，其責(zé)任自行承擔(dān)。
4、乙方有義務(wù)及時(shí)對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量、用戶意見(jiàn)等信息對(duì)甲方進(jìn)行反饋;
5、乙方應(yīng)配合丙方工程進(jìn)度的實(shí)施，向甲方提供合理的優(yōu)化方案安裝技術(shù)支持。
六、丙方的責(zé)任和義務(wù)
1、丙方應(yīng)為乙方提供材料的存放地，并給予妥善的保管。
2、丙方應(yīng)對(duì)每次所到材料進(jìn)行質(zhì)量抽檢。如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量等情況及時(shí)向甲方、監(jiān)理通報(bào)。
3、丙方應(yīng)及時(shí)把所到現(xiàn)場(chǎng)并驗(yàn)收的管材清單(復(fù)印件)交甲方負(fù)責(zé)人。
4、丙方未事先書(shū)面對(duì)非應(yīng)用環(huán)境或特殊使用要求做出說(shuō)明和非正規(guī)操作及人為破壞所成的損失，全部責(zé)任由丙方承擔(dān)，乙方將不承擔(dān)責(zé)任。
5、丙方收到乙方產(chǎn)品，應(yīng)立即驗(yàn)收，如對(duì)貨物驗(yàn)收有異議，第一時(shí)間內(nèi)通知甲方和乙方，否則視作貨物無(wú)誤。
6、丙方所收到材料只能用于本工程，不得銷售或用于其他工程。
七、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方對(duì)乙方提供與本合同有關(guān)的技術(shù)上及交易的商業(yè)情況予以保密。
2、甲方應(yīng)監(jiān)督乙、丙方，保證所需材料及配件全部用于該工程，不得流入其他銷售渠道及其他工程，否則，一切后果均有甲方、丙方承擔(dān)。
3、甲方有權(quán)隨時(shí)對(duì)貨物進(jìn)行第二次抽檢(合格產(chǎn)品檢測(cè)費(fèi)由甲方承擔(dān))。
八、其他責(zé)任:
乙方違反本合同條款規(guī)定或因供貨不及時(shí)、質(zhì)量等問(wèn)題，丙方應(yīng)以書(shū)面的形式通過(guò)信函或傳真的方式通知乙方，乙方應(yīng)在三日內(nèi)書(shū)面答復(fù)，否則視為承認(rèn)該通知書(shū)的要求，購(gòu)銷合同關(guān)系自動(dòng)解除，甲方有權(quán)取消乙方供貨資格，并終止合同。
九、履行期限:
本合同有效期為“____________________________”項(xiàng)目結(jié)束。
十、糾紛的解決:
三方在合同履行過(guò)程中如產(chǎn)生糾紛，由三方協(xié)調(diào)解決。協(xié)商不成，在合同簽訂地法院訴訟。
十一、本合同壹式_____份，甲方_____份、乙方_____份，丙方_____份，甲、乙、丙三方簽訂蓋章之日起生效，同時(shí)起法律保護(hù)作用。
十一、合同未盡事宜，由三方協(xié)商簽定補(bǔ)充協(xié)議作為附件，附件與本合同具有同等法律效力。
甲方(蓋章):_______________乙方(蓋章):_______________丙方(蓋章) :_______________
法人代表:________________法人代表:________________法人代表:________________
電話:________________電話:________________電話:________________
_______年_____月_____日 _______年_____月_____日 _______年_____月_____日