合作醫(yī)療政策
年合作醫(yī)療政策
安徽省衛(wèi)生計(jì)生委 安徽省財(cái)政廳
為貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進(jìn)一步完善政策措施，推進(jìn)我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合制度)平穩(wěn)運(yùn)行及健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》(皖政〔〕10號(hào))等文件精神，制定本實(shí)施辦法。
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以保障參合農(nóng)民的利益為核心，完善政策措施，最大程度地惠及參合農(nóng)民，最大程度地方便參合農(nóng)民，進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展。
二、目標(biāo)任務(wù)
建立和完善高效的管理經(jīng)辦體系、科學(xué)的籌資增長(zhǎng)機(jī)制、合理的費(fèi)用補(bǔ)償方案、方便的補(bǔ)償結(jié)算程序、有效的費(fèi)用控制辦法、安全的基金監(jiān)管制度和分工協(xié)助的責(zé)任落實(shí)機(jī)制，鞏固新農(nóng)合制度的覆蓋面和補(bǔ)償受益面，進(jìn)一步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，落實(shí)精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助，擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
三、堅(jiān)持以戶為單位自愿參合,擴(kuò)大制度覆蓋面
各統(tǒng)籌地區(qū)參合率不低于96%。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合。農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)林漁場(chǎng)以及各類(lèi)開(kāi)發(fā)區(qū)、風(fēng)景區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合。長(zhǎng)期居住在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)民，可以參加居住地的新農(nóng)合。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和少年兒童跟隨家長(zhǎng)一起參加新農(nóng)合。
四、提高財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，探索完善籌資機(jī)制
年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)籌資提高到每人每年600元(如國(guó)家政策調(diào)整另行通知)。參合農(nóng)民個(gè)人繳納提高至150元;財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至450元，其中：對(duì)比照西部開(kāi)發(fā)政策縣(市、區(qū))，中央財(cái)政補(bǔ)助324元，省財(cái)政補(bǔ)助111元，市縣財(cái)政承擔(dān)15元;對(duì)其他縣(市、區(qū))，中央財(cái)政補(bǔ)助258元，省財(cái)政補(bǔ)助144元，市縣財(cái)政承擔(dān)48元。鼓勵(lì)有條件的地方根據(jù)本地財(cái)力和農(nóng)民承受能力，適當(dāng)提高地方財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r、農(nóng)民群眾易于接受、簡(jiǎn)便易行的新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)方式。
五、調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案，提高住院大病補(bǔ)償待遇
規(guī)范和統(tǒng)一全省新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案,合理設(shè)計(jì)不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用起付線和補(bǔ)償比例,引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診就診,確需住院的,首選當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)住院,對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病,進(jìn)一步提高其補(bǔ)償比例, 參合患者全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線(不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償及按病種付費(fèi)重大疾病定額補(bǔ)償)提高至20萬(wàn)元以上(含)。鼓勵(lì)探索慢性病門(mén)診定點(diǎn)診治、分病種定額補(bǔ)償或保底補(bǔ)償，也可以在設(shè)立起付線的前提下，將起付線以上部分的費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到60%以上。鼓勵(lì)與引導(dǎo)參合農(nóng)民使用國(guó)家基本藥物,使用國(guó)家基本藥物的費(fèi)用在原有補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上再提高10個(gè)百分點(diǎn)給予補(bǔ)償
六、全面普及門(mén)診統(tǒng)籌，擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面
年，繼續(xù)保持全省參合農(nóng)民都能在本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和就近的村衛(wèi)生室獲得門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診基金原則上按當(dāng)年籌集基金的*90%* 20%予以安排。門(mén)診補(bǔ)償必須嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制，單次門(mén)診的可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例達(dá)到50%左右，單次補(bǔ)償額度適當(dāng)封頂。鼓勵(lì)探索普通門(mén)診補(bǔ)償試設(shè)“起付線”，起付線以上的費(fèi)用達(dá)到55%以上。按照“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”的辦法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用門(mén)診統(tǒng)籌基金。
七、進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)保障水平
堅(jiān)持“以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)承辦、政策聯(lián)動(dòng)”的基本原則，在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)全省覆蓋的基礎(chǔ)上，年，進(jìn)一步鞏固完善我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，逐步提高統(tǒng)籌層次，逐步提高籌資水平和保障水平，大病保險(xiǎn)人均籌資達(dá)到全省平均30元左右，分段補(bǔ)償比例最低不少于50%，并通過(guò)緊密銜接新農(nóng)合基本醫(yī)療保障及醫(yī)療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
八、深化健康脫貧工作，助力精準(zhǔn)扶貧。
繼續(xù)做好貧困人口“三保障一兜底”綜合醫(yī)保工作。繼續(xù)優(yōu)化貧困人口“三保障一兜底”政策，優(yōu)化綜合醫(yī)保“一站式”結(jié)算流程，確保貧困人口享受“三保障一兜底”優(yōu)惠政策得到精準(zhǔn)落實(shí)，助力精準(zhǔn)扶貧。按照《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障實(shí)施方案》、《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)方案》及《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導(dǎo)目錄》要求，對(duì)建檔立卡貧困人口在普惠的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高基本醫(yī)保部分和大病保險(xiǎn)部分補(bǔ)償待遇，支持健康脫貧工作。
九、開(kāi)展醫(yī)共體范圍內(nèi)實(shí)行住院按人頭總額預(yù)算
根據(jù)省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳、省財(cái)政廳、省物價(jià)局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(皖醫(yī)改辦〔〕6號(hào))，在、年40個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展縣域醫(yī)共體試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，年繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。新農(nóng)合基金對(duì)縣域醫(yī)共體實(shí)行住院按人頭總額預(yù)算，促進(jìn)分級(jí)治療和雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)病人向基層轉(zhuǎn)移。
十、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
全省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)定點(diǎn)、分級(jí)監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé)。各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為實(shí)施行政監(jiān)管，逐步建立和完善轉(zhuǎn)診制度，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系，考核結(jié)果與定點(diǎn)資格、協(xié)議簽訂等掛鉤，對(duì)其違規(guī)違紀(jì)行為按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。建立健全新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。完善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測(cè)和信息披露制度。各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)等方面的規(guī)范和制度，形成自覺(jué)的自律機(jī)制。
十一、完善按病種付費(fèi)機(jī)制，擴(kuò)大按病種付費(fèi)執(zhí)行率。
進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策措施，省、市、縣三級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定與完善本級(jí)新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施方案，負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)調(diào)整本級(jí)按病種付費(fèi)病種定額標(biāo)準(zhǔn)。積極探索并鼓勵(lì)將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復(fù)治療為主的病種，優(yōu)先納入按病種付費(fèi)范圍。繼續(xù)開(kāi)展實(shí)施省、市級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)病(是指縣級(jí)醫(yī)院完全有能力診治的常見(jiàn)病種)按病種付費(fèi)。全面推行縣級(jí)公立醫(yī)院已有臨床路徑病種的按病種付費(fèi)工作。繼續(xù)在部分縣開(kāi)展“浮動(dòng)定額”按病種付費(fèi)試點(diǎn)。進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，逐步提高按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者的比例。
十二、嚴(yán)格執(zhí)行基金監(jiān)管制度，嚴(yán)格規(guī)范基金用途
執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,強(qiáng)化基金監(jiān)督管理和風(fēng)險(xiǎn)防控。新農(nóng)合基金全部納入財(cái)政專(zhuān)戶管理，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定期公示制度，接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)基金籌集、管理和使用各環(huán)節(jié)的審計(jì)，審計(jì)結(jié)果依法向社會(huì)公開(kāi)。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。
十三、簡(jiǎn)化就診和補(bǔ)償流程，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和補(bǔ)償
全面實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，方便參合農(nóng)民到市級(jí)、省級(jí)甚至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷(xiāo)，在省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行“即時(shí)結(jié)報(bào)”。建設(shè)省級(jí)結(jié)算信息系統(tǒng)，開(kāi)展省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)省級(jí)集中結(jié)算試點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定認(rèn)真初審并墊付補(bǔ)償資金，醫(yī)院墊付的資金由患者所在地的新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)定期結(jié)算并及時(shí)補(bǔ)還醫(yī)院。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)藥費(fèi)用要認(rèn)真審核，對(duì)不符合新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予支付。
十四、加強(qiáng)管理經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，提高管理經(jīng)辦能力
按照精簡(jiǎn)效能的原則，加強(qiáng)各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。制定新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員的崗位職責(zé)、工作規(guī)則和行為準(zhǔn)則，建立健全管理經(jīng)辦人員管理、培訓(xùn)與考核制度。完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦能力與效率。實(shí)現(xiàn)所有參合農(nóng)民使用二代身份證就醫(yī)，進(jìn)一步方便參合農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)。
十五、積極配合政府開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。
按照省政府和省醫(yī)改辦要求，做好《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》的落實(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、基金管理、定點(diǎn)管理、醫(yī)保目錄的“六統(tǒng)一”。
十六、繼續(xù)開(kāi)展商保公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦工作。
繼續(xù)在24個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保試點(diǎn)，逐步建立基本醫(yī)保管辦分開(kāi)機(jī)制。繼續(xù)落實(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)工作，完善商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)大病保險(xiǎn)機(jī)制。
十七、保障措施
(一)實(shí)行新農(nóng)合工作目標(biāo)管理。新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展直接關(guān)系到農(nóng)民利益，各級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)將新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo)、政策保障、總額預(yù)算管理、經(jīng)費(fèi)投入等情況列入任期目標(biāo)任務(wù)和年度目標(biāo)任務(wù)，實(shí)行目標(biāo)考核，并建立獎(jiǎng)懲分明的考核機(jī)制。年民生工程新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作單項(xiàng)考核辦法另文印發(fā)。
(二)加快建立新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。加快實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)整體功能，建立農(nóng)村逐級(jí)指導(dǎo)與轉(zhuǎn)診體系，提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，為新農(nóng)合制度完善與發(fā)展提供支持條件。
(三)開(kāi)展新農(nóng)合工作評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。要強(qiáng)化市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)新農(nóng)合管理責(zé)任，省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組繼續(xù)開(kāi)展對(duì)各市新農(nóng)合工作的評(píng)價(jià)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)工作不力、存在問(wèn)題的市、縣(市、區(qū))進(jìn)行重點(diǎn)管理，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康可持續(xù)發(fā)展。
本辦法自年1月1日起施行，由省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題
籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?
答：年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是：每人每年1000元，其中個(gè)人繳納300元(包括5元重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、5元特殊藥品大病保險(xiǎn)資金和5元商業(yè)保險(xiǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi))，區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助700元。參保人員按年度一次性繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同一結(jié)算年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。
符合條件的新出生嬰兒、新復(fù)員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學(xué)生、婚嫁遷入、歸正人員辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的，應(yīng)繳納當(dāng)年全年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人部分參保費(fèi)用。
哪些人可以享受參保繳費(fèi)優(yōu)惠政策?
答：六類(lèi)人員可享受免繳優(yōu)惠，其中：“五保戶”、“低保戶”、“城鄉(xiāng)困難戶”、“重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(不含在鄉(xiāng)1—6級(jí)傷殘軍人)”、“低收入農(nóng)戶”的個(gè)人繳納資金由區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
持證殘疾人的個(gè)人繳納資金在區(qū)殘聯(lián)的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。
一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員能退保嗎?
答：中途不退保，停止繳費(fèi)即視為自行退出對(duì)應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但可以在連續(xù)參保的情況下按規(guī)定轉(zhuǎn)換參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。