廣州醫(yī)保新政策規(guī)定
年廣州醫(yī)保新政策
廣州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于公開征求對《關(guān)于進(jìn)一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知(征求社會(huì)公眾意見稿)》意見的通告
為進(jìn)一步提高我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn))參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)管理水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》(粵府辦〔〕85號)精神，我局?jǐn)M定了《關(guān)于進(jìn)一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》(征求社會(huì)公眾意見稿，以下簡稱《通知》)，現(xiàn)按照我市制訂規(guī)范性文件的規(guī)定程序，于年4月12日至年4月21日期間，公開征求社會(huì)各界對《通知》的意見。廣大市民可以信函、電子郵件等方式(請勿致電)提出意見和建議。
通訊地址：廣州市連新路43號(廣州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處)，郵編：510030，電子郵箱：ybc@gzlabour.gov.cn。
附件：1. 《關(guān)于進(jìn)一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》(征求社會(huì)公眾意見稿)
2. 政策解讀
廣州市人力資源和社會(huì)保障局
年4月11日
附件1：
關(guān)于進(jìn)一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民
大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知
(征求社會(huì)公眾意見稿)
各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu):
為進(jìn)一步提高我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn))參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)管理水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》(粵府辦〔〕85號)和《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(穗府辦〔〕48號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)通知如下：
一、提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付比例。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分的支付比例提高至60%;全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的支付比例提高至90%。
二、提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額提高至40萬元;連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額提高至45萬元。對屬于享受醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的社會(huì)醫(yī)療救助對象的參保人，不設(shè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。
三、年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)因待遇調(diào)整所增加的支出，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支，具體清算辦法由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商定。
四、實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接，實(shí)現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用信息和基本醫(yī)保支付信息的共享，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，確保參保人方便、及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕資金墊付壓力。
五、本通知自發(fā)文次月1日起實(shí)施,有效期至年12月31日。本通知未作調(diào)整的事項(xiàng)，仍按穗府辦〔〕48號文規(guī)定執(zhí)行。
自本通知實(shí)施之日起至年12月31日，屬于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，按本通知規(guī)定支付;本通知實(shí)施前出院的屬于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，仍按穗府辦〔〕48號文規(guī)定支付。
附件2
《關(guān)于進(jìn)一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知(征求社會(huì)公眾意見稿)》政策解讀
一、為什么要調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策?
為進(jìn)一步減輕我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》(粵府辦〔〕85號)和《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(穗府辦〔〕48號)精神，進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、新政策與現(xiàn)行政策對比有哪些不同和亮點(diǎn)?
一是提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付比例。全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付由50%調(diào)整到60%;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付累計(jì)超過最高支付限額后，參保人所發(fā)生的住院及門特項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金支付由70%調(diào)整到90%;二是提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額提高至40萬元;連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額提高至45萬元;三是向困難群體傾斜。屬于享受醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的社會(huì)醫(yī)療救助對象的，不設(shè)封頂線。新舊政策對比詳見表一。
表一 我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策調(diào)整對比
| 調(diào)整的政策內(nèi)容 | 現(xiàn)行政策 | 擬調(diào)整政策 |
| 全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分，最高支付限額以下由大病保險(xiǎn)資金的部分 | 50% | 60% |
| 最高支付限額以上由大病保險(xiǎn)資金的部分 | 70% | 90% |
| 大病保險(xiǎn)最高支付限額 | 12萬元，連續(xù)參保2年以上不滿5年的，增加3萬元；連續(xù)參保滿5年的，增加6萬元。 | 40萬元；連續(xù)參加2年及以上的,提高至45萬元;屬于享受醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的社會(huì)醫(yī)療救助對象的，不設(shè)封頂線。 |
需要說明的是，新調(diào)整的城鄉(xiāng)居民大病政策增加費(fèi)用支出部分由大病保險(xiǎn)基金支出，個(gè)人不需另外繳費(fèi)。
廣州醫(yī)?？ㄗ钚率褂梅椒?/h2>
一、醫(yī)?？ǖ闹饕猛?/p>
1、醫(yī)保最主要的用途就是門診看病付錢。
2、醫(yī)保還有其他用處，可以用這些錢在定點(diǎn)藥店買藥(非處方藥物)，醫(yī)療器械，體溫計(jì)和血壓儀等這些輔助檢查設(shè)備。
二、醫(yī)?？ㄙ~戶里的錢怎么用
大家都知道，職工醫(yī)保一般分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，這二者分別怎么使用呢?
個(gè)人賬戶可支付以下費(fèi)用：
1、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用，門診、急診醫(yī)療費(fèi)用;
2、用于本人購買商業(yè)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等;
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi);
4、超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例承擔(dān)個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用;
5、個(gè)人賬戶不足支付部分時(shí)由本人支付。
統(tǒng)籌賬戶主要支付以下費(fèi)用：
1、住院治療的醫(yī)療費(fèi);
2、惡性腫瘤放射治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi);
3、急診搶救后收入住院治療的病人，其住院前留觀七日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
三、醫(yī)保報(bào)銷范圍
1、醫(yī)?？ǖ膱?bào)銷是只限于在指定醫(yī)院因疾病和部分意外所造成的住院以上的醫(yī)療費(fèi)用。
報(bào)銷公式為：(總費(fèi)用-門檻費(fèi)-自費(fèi)-超支費(fèi)用)*(75+年齡*0.2)%，正常情況下，實(shí)際報(bào)銷比例在20～60%不等。
自費(fèi)藥是不予報(bào)銷的，乙類藥品報(bào)銷80%，床位費(fèi)有限額，按規(guī)定的一些檢查費(fèi)和診療費(fèi)也不能報(bào)銷。
2、醫(yī)保卡的報(bào)銷額度是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)職工平均工資的4倍(1年內(nèi)的累計(jì)值)。
3、醫(yī)?？ɡ锏腻X可用于指定藥店買藥和支付門急診費(fèi)用，但不屬于報(bào)銷范疇，因?yàn)獒t(yī)?？ɡ锏腻X就是醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢。
4、大病保險(xiǎn)報(bào)銷
參保人員患大病后，在市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本市醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。
即，報(bào)銷金額=自負(fù)部分×50%
四、醫(yī)?？▓?bào)銷比例
人社部今年7月公布了《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》，我國要將職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在75%左右。
五、醫(yī)保卡的新用途
1、可當(dāng)身份證使用
年10月1日，刑法修正案(九)將社?？{入依法可用于證明身份的證件范圍。凡偽造、變造、買賣社會(huì)保障卡的行為，依法追究其刑事責(zé)任;凡使用偽造、變造或盜用他人社會(huì)保障卡的行為，依法追究其刑事責(zé)任。
2、部分省市可用于健身
今年下半年，山東、重慶、江蘇等部分省市，職工本人可使用個(gè)人賬戶余額，在健身場館開展健身活動(dòng)。但不得用于購買食品、衣物、健身器械或套取現(xiàn)金等。
六、使用醫(yī)?？ㄐ枳⒁?/p>
1、禁止套現(xiàn)
任何單位、個(gè)人均不得違反醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶鸵?，嚴(yán)禁套取現(xiàn)金。
2、部分省市醫(yī)保卡可全家人用
今年下半年起，部分省市，如浙江全省、廣州市，醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員配偶、子女、父母等近親屬的醫(yī)療保障費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助。
3、以下情況醫(yī)保不予支付
在非定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)就診或非定點(diǎn)零售藥店購藥的(急診除外);
因本人打架斗毆、吸毒或其他違法行為造成自身傷害的;
因酗酒、自殺、自殘等原因進(jìn)行治療的;
因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的;
以及根據(jù)國家或當(dāng)?shù)匾?guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的情況。
七、怎么查詢醫(yī)?？ㄓ囝~
可通過以下幾種途徑查詢醫(yī)保個(gè)人賬戶余額情況：
1、網(wǎng)上查詢
關(guān)注“廣州本地寶”微信，進(jìn)入“網(wǎng)上辦事”—“社保”—“繳費(fèi)歷史查詢”—登陸即可。
如忘記密碼，直接回復(fù)“1”按指引找回社保密碼。
2、參保人員可撥打12333社保咨詢電話
3、通過中行儲(chǔ)蓄所
4、市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院
5、藥店(最便捷的方法)
最后，如果大家對醫(yī)保還有不清楚的地方，可以撥打12333人力資源社會(huì)保障熱線咨詢。
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